2014師資培訓8月第1周作業8/3-8／10肩頸療癒1(肌肉+血管+神經)

各位同學好:

經過7/27那天的上課，相信大家都對肌肉有初步的印象，但未必有深刻的了解。什麼時候，你會覺得肌肉很重要，答案是：當肌肉無法執行正常的功能，像是追趕跑跳碰，或是肌肉很痠痛或抽筋的時候，最慘的是，肌肉不聽大腦便喚，人就癱了，中風患者就是最佳實例。

肌肉是心臟的分身
肌肉->血液

現在，我們要介紹一些觀念。

肌肉和血液，也就是循環之間的關聯；肌肉和循環以及神經，這三者的關聯，所以，不僅只是學肌肉更要學肌肉底層下流動的血液和神經。各位，要用心讀呵。

很開心，同學有分享一些軟體在line上，不錯，學習就是要多面向，千萬不要死記肌肉的名詞，要活用，因為人體是活的，肌肉也是團隊在工作，肌肉之所以能工作是因為在工作之前，大腦會先指揮血液供給在出力收縮的肌肉，例如：像是伏地挺身，雙手在撐地時，上上下下，手臂會須要大量的血液，因此，大腦會優先供血給手臂，但信不信有人因此而引發中風危險。經檢查才發現原來對方是因為「鎖骨下動脈竊血症候群」(subclavian steal syndrome)引發中風。

振興醫院神經內科中風中心尹居浩主任表示，「鎖骨下動脈竊血症候群」主要因為心臟血管分支 ─ 鎖骨下動脈發生狹窄，導致原本要送到手部的血液不足。由於做伏地挺身手部用力需要更大的血循，次數一多，血液不夠怎麼辦？於是透過椎動脈，把腦部的血液「竊取」過來到上肢，腦部的血液因為被偷走了，血流不足就會引發中風。

一般的人，多半是長期固定一個姿勢太久導致肌肉長期緊繃，進而令肌肉的持久力和爆發力會受影響。

肌肉，保持柔軟和彈性，為當務之急。

男生喜歡練出肌肉的線條，但很多肌肉是觀賞性質，肌肉的線條很明顯表示肌纖維是粗短，相對的，伸展性就不足。像我們肩頭的肌肉，例如：上斜方肌和斜角肌，胸大肌等都相對的緊繃，因為我們長期聳肩打電腦，但切記，肌肉過度用力會影響肌肉裡面的血液循環，因為血管被擠壓，血流自然減少，長期下來會造成神經缺損。

最明顯的例子即是糖尿病，這個病是百病的溫床，血液中的血糖過高，會造成很多問題，其中最可怕的即是神經病變。現在大家只要記住肌肉不僅僅只是肌肉，它必須是心臟的分身，扮演肌肉幫浦（muscular pump），幫助血液循環，讓紅血球攜氧的能力大增，讓身體的每一個細胞都有充足的氧氣可以吸收，有些同學在做微循環儀檢測時，血管雖呈髮夾，但過粗，表示紅血球含氧量低，呈扁平凹陷狀而且容易粘成一團，血液流動就會變慢，這種血液通常都太油太濁。另外，有人末梢毛細血管萎縮，呈滿天星點點狀，也不好，易手腳冰冷，這類型的人，肌肉也是無力且呈略略浮腫狀，不結實。

肌肉->血液->神經

血行不好，神經一定不好，神病一旦病變，感覺就會變得遲鈍，現在請大家做一下小測驗，找一個人在他背後用手指去戳他，問他是用幾根手指頭，很多人的背部僵硬，神經反應遲鈍，有時五根手指用力戳，也答不出來是五根手指頭。對糖尿病患者來說，足部的循環不良，易引起神經病變，只要一個小傷口就會造成發炎的反應，嚴重者會變成蜂窩性組織炎.

淺談蜂窩性組織炎
所謂蜂窩組織炎(cellulitis)，簡單來說，就是皮膚傷口發生細菌感染，廣義稱之為皮膚及軟組織感染(Skin and soft tissue infection)。細菌經皮膚穿入深部組織，導致急性的發炎、擴散，由於人體的皮下脂肪層是一區區像蜂窩狀的組織，如果這個區域發炎腫大，就稱之為『蜂窩性組織炎』。蜂窩性組織炎發生的部位，可能是以往曾經外傷的部位或是皮膚本身已經有病變的地方。最常侵犯臉部、頸部及腳部等部位，並可經淋巴系統侵犯到周邊結締組織。

疾病症狀

蜂窩性組織炎是一種急性的發炎反應，所導致的症狀不外乎是紅、腫、熱、痛。

紅：傷口及其四周表面潮紅。

腫：受傷部位表面輕微隆起。

熱：被感染之區域較其他正常區域溫度稍高。

痛：患處受牽連區域會持續疼痛或有化膿現象。

有時一開始四種症狀不會同時出現，可能先發燒，隔天才發現患處紅腫。隨後其範圍會逐步擴大，同時也會出現發燒、畏寒、全身倦怠、淋巴腺腫、頭痛或關節痛等症狀。這表示細菌已經侵入血液而循環全身，如果沒有即時治療，嚴重時甚至會引發敗血症，甚至是壞死性筋膜炎。

容易罹患蜂窩性組織炎的高危險群

(一)抵抗力低下者：包括糖尿病患者、痛風患者、老年人、肝功能受損者、免疫力較差或使用免疫抑制劑者、嬰兒、營養不良者等。這些患者對病菌的抵抗力較差，較易罹患蜂窩性組織炎。糖尿病患者常會造成局部壞死性筋膜炎而須截肢，甚至死亡。痛風患者本來關節就易受尿酸結晶的侵蝕，因此要小心預防細菌感染。

(二)有開放性傷口者，如外傷、拔智齒、香港腳等。外傷是造成細菌入侵的主要原因，必須謹慎處理。持續的復發或是出現紅、腫、熱、痛等症狀時，就必須要特別小心，有異狀一定要就醫，有時表面的癒合並不能代表內部細菌已被徹底瓦解。

(三)下肢血液循環不佳。有些病人下肢靜脈曲張或是取腿部靜脈來作冠狀動脈手術，導致下肢血液循環不良，一旦有細菌侵入或有傷口，免疫細胞不易到達患處，則容易造成蜂窩性組織炎。

致病菌

蜂窩性組織炎的致病菌不外乎是人體常在的表皮菌，以金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和A型鏈球菌(Group A Streptococcus)為大宗。通常金黃色葡萄球菌造成的皮膚表現較暗紅，範圍不明顯；而A型鏈球菌的則會造成較鮮紅且界限明顯的發炎，俗稱丹毒(erysipelas)。

但隨著宿主免疫狀態不同或是受傷部位的差異，致病菌可能也有所變化。譬如說，口腔、鼻竇附近傷口或是糖尿病足傷口導致的蜂窩性組織炎，除了鏈球菌和金黃色葡萄球菌外，還包括厭氧菌；而免疫不佳的病人，如肝硬化、接觸海水或吃了海鮮，可能導致海洋創傷弧菌(Vibrio vulnificus)的感染而引發壞疽或敗血症。因此，對於蜂窩性組織炎的診斷，關於發病部位和宿主免疫狀態都是病史詢問時相當重要的項目。

鑑別診斷

下肢的蜂窩性組織炎，有時必須與下列疾病區分：
(一)急性痛風：
和蜂窩性組織炎一樣會有紅、腫、熱、痛和發燒的情形，但病程會比蜂窩性組織炎來得更急更快。
(二)關節扭傷：
通常會詢問病史，確認病人有無受傷，因為扭傷的治療只需冰敷和支持性療法即可，不需特別使用抗生素。
(三)深層靜脈血栓：
俗稱經濟艙症狀群，在一些下肢循環不良的病人身上會發生，如果無法區分，需送往就近醫院尋求協助。

治療

關於蜂窩組織炎的治療，目前以抗生素為主，當然首先必做血液培養 (Blood Culture) 及藥物敏感試驗 (Drug Sensitivity Test) ，若是有化膿或傷口，可再加做膿液培養(pus culture)，再依結果調整抗生素的使用。常用的抗生素為 Penicillin 或 Oxacillin，前者針對鏈球菌，後者針對金黃色葡萄球菌。治療時間需根據患處的嚴重程度來決定，若是輕微者，通常7~10天即可痊癒。但若已形成膿瘍，可能治療時間會超過兩週，而且有時還必須藉由外科醫師做切開引流及清創的處理，更嚴重時，醫師將視病情決定是否做局部皮層重建、植皮或截肢等整型手術。

一般民眾對於蜂窩性組織炎總是存有恐懼，其實只要早期發現，早期投予正確的抗生素，若是患處範圍不大，沒有免疫力低下等情形，門診投予口服抗生素治療即可。但若傷口進展快速，合併發燒發冷，則建議至就近醫院尋求協助。

（作者為/ 曾志鵬(振興醫院感染科主治醫師)

但最可怕的是,神經病變,以下大林慈濟神經內科的衛教文章請仔細用心閱讀:

糖尿病神經病變

糖尿病是引起周邊神經病變最常見的原因，因為初期症狀不明顯，甚至有些患者沒有症狀，所以很容易被忽視；往往等到肢體受傷久久不癒才發覺，所以常導致嚴重的後遺症。

發生的原因

糖尿病神經病變發生的確實病因仍不清楚，一般認為高血糖(也就是說血糖控制不佳)是造成神經病變的主要原因。臨床醫學研究結果顯示，有高達50%的糖尿病人發生糖尿病神經病變：糖尿病神經病變與糖尿病的控制良好與否及病程的久遠有相當的關連。

病變的型態

一、多發性神經病變
佔所有糖尿病神經病變的75%，是最常見的神經病變。患者四肢末梢容易受侵犯，特別是腳趾與手指，症狀通常由腳趾開始出現，慢慢往上延伸。早期可能只有極輕微的感覺功能減退，手指及腳趾會出現類似”戴手套”、”穿襪子”的感覺喪失或疼痛，有些因足部感覺遲鈍、缺失，受傷傷口癒合不佳才發現；接著痛覺與溫度感覺會變得不敏感甚至消失，病人會有表皮痛、燒灼感、觸電感及麻木感，這種神經痛的現象在夜晚、天氣太冷或太熱時會更嚴重。隨著病程的演進，病人的平衡感變差，出現走路不穩。更嚴重時則會出現肌肉無力、萎縮(足踝無力、垂足)等現象。

二、自主神經病變
糖尿病會引起自主神經的病變，可能出現流汗減少、性功能障礙、腸胃蠕動變慢(便秘、腹瀉等消化功能異常)、小便困難、姿勢性低血壓(站起來就頭昏眼花甚至暈倒)等問題。

三、局部性神經病變或單一神經病變
指單一的神經病變，發生於顱神經、近端神經(神經叢、神經根、坐骨神經)與四肢神經（手腕正中神經受壓迫所形成之腕隧道症候群最常見），通常發生於年齡較大的病人。

治療
一、良好的血糖控制：一般而言血糖儘量控制在120 左右，醣化血色素控制在8 以內。避免易引發周邊神經病變的危險因子，例如抽煙、酗酒等。
二、手足的保護：特別是足部應儘量避免受刺激、傷害，例如可以戴手套、穿襪子來保暖、穿鞋前先檢查鞋中有否異物等，並應隨時檢視足部以免受傷而未察覺。
三、適度的散步、伸展運動、局部按摩、溫水浸泡、促進血液循環；物理治療（低能雷射、紅外線照射、超短波等）。
四、藥物治療：由醫師診斷開立止痛劑、抗癲癇藥或其他神經痛相關藥物服用。
五、定期接受神經科醫師檢查（神經傳導或肌電圖檢查），明瞭糖尿病神經病變的症狀，早期治療，避免次合併症發生。
(資料來源:http://dl.tzuchi.com.tw/neu/node/73)

2014/8第一周功課:

1請畫出鎖骨下動脈和上肢的動脈圖,可參閱肩頸療癒解剖書(第207頁).並利用app軟體看一下全身的循環系統.請小組討論之後,寫下血管分支圖,例如:動脈的全身分支圖如此圖,請點此.靜脈也比照辦理.

每個人都來玩這個遊戲l全身心血管循環可參考這個遊戲.An Online Study Guide to Blood Vessel Anatomy and Circulation Physiology

2另請閱讀參考資料:老年鎖骨下竊血症候群病例報告 – 台灣老年學暨老年醫學會
3什麼是蜂窩性組織炎
4請寫下中醫對氣血的定義為何.
5請閱讀人體解剖全書第1-106頁.
6試著在肌肉系統(紫色)這本教科書裡找出以下肌肉的名字並用螢光筆畫出來.(在第311-317)
1.斜方肌
2.胸大肌
3.胸小肌
4.擴背肌
5.胸鎖乳突肌
6.三角肌
7.肱三頭
8.肱二頭
9.棘上肌
10.棘下肌
11.前鋸肌
12.大圓肌
13.小圓肌
14.提肩胛肌
15.後上鋸肌
16.斜角肌
17.大菱形肌
18.小菱形肌
19.胸骨肌
20.半棘肌
21.頭夾肌/頸夾肌
22肩胛骨舌肌
23肱肌
24肩胛下肌